I.- SITUACIÓN ACTUAL E ESCENARIO PREVISIBLE
1. DEMOGRAFÍA E ENFERMIDADES
Ó longo do século XX, Galicia, ó igual que o resto
de España e outros países industrializados, experimentou cambios profundos nas
causas de morte, na forma de enfermar e grandes melloras en esperanza de vida.
Cambios dunha magnitude que non ten comparación cos observados noutras épocas
da historia. Os enormes avances nos niveis de saúde concrétanse en Galicia
nunha esperanza de vida de 74,72 para los varóns e de 82,12 para as mulleres en
1997 (entre as mellores do mundo), cando no ano 1930 en España era só de 51,6
anos na muller e 48,4 anos no home. Paralelamente, nas tres últimas décadas
observouse unha diminución da natalidade, ata chegar a taxas de crecemento
vexetativo negativo.
Estes feitos (nacen menos nenos e vivimos máis anos)
ocasionaron un cambio na pirámide poboacional, atopándonos no momento actual
cunha situación moi diferente á de hai relativamente poucos anos (40-50), na
que os grupos de máis idade teñen un peso proporcionalmente maior que o que tiñan
entón.
O outro elemento que afecta á estructura das poboacións
é o das migracións. É moito máis difícil de predecir que os outros compoñentes
debido a que presenta unha menor inercia e é máis dependente de aspectos
conxunturais.
A situación respecto ás migracións en Galicia e
unha posible predicción para os vindeiros anos pode resumirse da seguinte
maneira:
1.
Galicia, tradicionalmente ó longo deste século un país cun saldo
migratorio negativo co estranxeiro, viu diminuí-la emigración ó exterior ata
quedar reducida a un fenómeno residual. No momento actual o saldo é positivo,
fundamentalmente a expensas de emigrantes galegos que regresan a Galicia. É de
esperar que este vaia reducíndose de maneira paulatina ata desaparecer a medida
que se reduzan as primeiras xeracións no estranxeiro.
2. O fluxo de inmigrantes do estranxeiro ou doutras
CC.AA. é relativamente baixo e nada indica que vaia aumentar: Galicia non ten o
suficiente atractivo para estes colectivos nin desde o punto de vista económico
nin turístico (I.G.E., 1996).
3. Nos anos vindeiros o problema da migración
exterior pode resumirse no balance entre entradas e saídas a outras comunidades
autónomas. É difícil predeci-la súa evolución polos aspectos citados con
anterioridade, pero as hipóteses máis plausibles apuntan ben a un saldo
positivo progresivamente decrecente (baixo a hipótese de emigración decrecente
e inmigración en diminución) ou mesmo negativo (inmigración decrecente con
emigración constante no tempo) (I.G.E., 1996).
Existen outros aspectos de importancia neste apartado
como son os da mobilidade entre provincias, inteior-costa e rural-urbano, así
como o progresivo proceso de “urbanización” do medio rural, aspectos que
serán obxecto de análise detallado no relatorio de dinámica social. De xeito
breve, os focos de atracción son as sete cidades de Galicia e as súas áreas
de influencia, o que incrementa as diferencias entre un interior despoboado e
unha costa máis dinámica (coas
Baixo a hipótese considerada dun impacto limitado
das correntes migratorias en Galicia, a demografía ten unha inercia suficiente
como para supoñer que a situación no horizonte temporal no ano 2010, manténdose
a tendencia apuntada, non difira en gran medida da que xa observamos arestora.
Na figura 1 preséntase a estimación de cál será a pirámide poboacional no
ano 2011. A proporción de persoas maiores de 65 anos é moi elevada, e a súa
evolución foi ascendente ó longo deste século (táboa 1).
Para os efectos de atención sanitaria, o peso
proporcional das persoas de maior idade é un elemento clave por tres feitos:
b.- Ademais,
a complexidade das patoloxías que presentan é tamén maior no grupo de máis
idade, como pode verse na figura 2 na liña de UPH (unidades ponderadas de
hospitalización, que considera as altas e o peso de complexidade de cada unha
delas). 
c.- É un sector da poboación non contributivo, polo
que canto maior sexa proporcionalmente, maior é a carga que ten que soportar un
estrato máis pequeno da poboación.
A
Os cambios nos niveis de saúde son o resultado das
melloras nas condicións xerais que levan aparelladas a reducción da pobreza e
o crecemento económico así como dos investimentos en saúde.
Os dous grandes cambios ocorridos nos patróns de
enfermidade que caracterizan o comezo da nova década son:
1. As causas de mortalidade que xeran un maior número
de perdas de anos son as enfermidades crónicas e as mortes por “causas
externas”.
2. As enfermidades infecciosas desapareceron dos
primeiros postos como causa de mortalidade, pero están lonxe de ser controladas
definitivamente, volvendo emerxer como causa crecente de mortalidade.
A mortalidade non é o único índice para valora-la
saúde dunha poboación nin o máis apropiado para estima-las necesidades de
atención sanitaria. Nos países desenvolvidos, o 81% dos DALYs perdidos (anos
de vida axustados a descapacidade -un DALY é un ano de vida “sa” perdido-)
debéronse a enfermidades non transmisibles, entre as que destacan as
enfermidades neuropsiquiátricas responsables do 23% de DALYs perdidos,
enfermidades cardiovasculares co 18% e tumores malignos co 15%.
Destaca a carga que supoñen e van supoñer para a
sociedade en termos de custos sanitarios e descapacidades os problemas
neuropsiquiátricos, entre os que se inclúen a dependencia alcohólica, depresión,
psicose e esquizofrenia.
As enfermidades cardiovasculares, en particular
cardiopatía isquémica, accidente vascular cerebral e insuficiencia cardíaca
cada vez serán máis
En canto ós tumores malignos, son o grupo de
enfermidades responsables dunha maior proporción de anos potenciais de vida
perdidos en Galicia (31,6%), entre os que destacan o cancro de pulmón nos homes
e o de mama nas mulleres.
Cando se analizan as altas e as estancias
ocasionadas, ademais das enfermidades citadas aparecen outras de importancia:
enfermidades respiratorias e do aparello dixestivo, cirurxía de cataratas e de
cadeira (ámbalas dúas propias da idade avanzada).
O segundo gran grupo de causas aludido é o das lesións
e accidentes. En Galicia, máis do 30% de anos potenciais de vida perdidos débense
a causas externas, a metade dos cales son debidos a accidentes de tráfico por
vehículos de motor, que mostran, ademais, unha tendencia crecente.
Debido á globalización dos riscos de saúde (posibilidade
de difusión destas enfermidades), os cambios nos patróns de enfermidades
infecciosas e a alta prevalencia nos países en desenvolvemento fan que as
enfermidades infecciosas, ás que se cría que se derrotara hai tan só uns
anos, emerxan de novo como un risco para os países desenvolvidos ó que non
escapa Galicia.
O control da tuberculose requirirá atención
permanente, mentres que as resistencias ós axentes antimicrobianos polo uso
continuo destes fármacos en humanos e animais, limita o tempo de validez dos
novos antibióticos e aumenta o problema das enfermidades infecciosas.
O crecemento do comercio internacional, as viaxes de
turismo ou de traballo internacionais, as migracións e os grandes
desprazamentos de poboacións trouxeron novos riscos que eran alleos ata hai
pouco, ocasionando o aumento de casos de enfermidades tropicais (paludismo,
enfermidade meningocócica por serotipos non habituais, cepas do virus da SIDA
prevalentes en zonas africanas). Así mesmo, obriga a estratexias de seguridade
alimentaria moi potentes para limita-lo risco de brotes epidémicos transmitidos
por alimentos (cólera, hepatite A, listeriose, intoxicacións por biotoxinas)
procedentes de países con menores sistemas de control.
A SIDA é a causa de anos potenciais de vida perdidos
(APVP) máis importante no grupo de idade de 25 a 44 anos e anque xa se
evidencia o impacto dos novos tratamentos na enfermidade, manterase como grave
problema de saúde na próxima década e obrigará a continuar e reforza-las
estratexias de prevención, comúns con outras enfermidades de transmisión
sexual.
O escenario descrito de problemas de saúde que van
supoñer retos importanes coincide coa percepción dos galegos que identifican,
en orde decrecente de frecuencia, os seguintes problemas (Enquisa de Saúde da
poboación galega, 1997-Consellería de Sanidade e Servicios Sociais): Cancro,
Sida, enfermidades reumáticas, cardiovasculares, respiratorias, mentais,
diabete, factores ambientais e accidentes de tráfico.
Como factores de risco de importancia, en ocasións
asociados a varias das enfermidades non infecciosas descritas e susceptibles de
intervención ben a nivel individual, poboacional ou ambos, son os seguintes: Consumo de tabaco, consumo de alcohol,
obesidade e falta de actividade física, hipertensión arterial e a contaminación
química e física ambiental e alimentaria.
A presencia dalgún destes factores está cambiando
nos últimos anos en Galicia, cunha negativa influencia previsible sobre a saúde.
Así, por exemplo, o consumo de tabaco, hai uns anos moito máis frecuente entre
os homes, non presenta diferencias entre os dous sexos entre a xente máis nova.
O patrón de consumo de alcohol tamén está cambiando, sendo frecuente o
consumo excesivo entre xente nova como hábito social. Ademais das intervencións
a nivel individual para o control dos factores de risco, o control da
publicidade do tabaco e o alcohol son as estratexias máis efectivas de reducción
do consumo de ámbolos dous.
Por outra banda, en aspectos que nos afectan a todos,
existe cada vez un coñecemento mellor da relación entre a presencia no
ambiente ou nos alimentos de determinadas substancias químicas, metais,
residuos, radioactividade, e a probabilidade de padecer enfermidades
respiratorias, neoplasias ou malformacións. Isto, unido á maior esixencia
social en canto á calidade dos alimentos e do ambiente en xeral suscita
importantes retos na implantación de medidas de vixilancia e control.
Nos vindeiros anos, como se detallará máis adiante
neste relatorio, o desenvolvemento da bioloxía molecular e o mellor coñecemento
do xenoma humano terá unhas implicacións enormes desde o punto de vista diagnóstico
e terapéutico. Desde o punto de vista preventivo estes avances axudarán a
afina-las estratexias de cribado de diferentes enfermidades e a definir mellor
as estratexias de prevención axudando a centralas naquelas persoas con maiores
probabilidades de beneficiarse delas.
En canto ás enfermidades infecciosas, entre as
medidas preventivas que van presentar un maior desenvolvemento destacan as políticas
de vacinación. O gran impacto das novas vacinas verase reforzado pola obtención
de vacinas potenciadas, de administración oral, nasal, ou por medio de
vectores, novas combinacións ou a
obtención de vacinas fronte a axentes infecciosos asociados coa aparición de
carcinomas (p. ex. Papilomavirus e cancro de cervix).
A detección precoz de pacientes bacilíferos e o seu
tratamento continuado ata a curación, así como a quimioprofilaxe
antituberculosa está demostrando se-la práctica médica máis eficaz para a
reducción da tuberculose.
As posibilidades de actuación están condicionadas
pola consideración nelas dos seguintes criterios:
a.- As actuaciones implican a diversos sectores.
b.- O desenvovemento de sistemas de información útiles
para as tomas de decisión clínicas e de xestión.
c.- A implicación da poboación e das súas
organizacións e institucións. A este respecto, o perfil do paciente no que se
refire ás súas expectativas de saúde a a súa relación co médico está
cambiando como veremos.
O relatorio considera que, desde o punto de vista
preventivo, ademais do que xa se está facendo na actualidade, cómpre reforza-los
seguintes puntos a diferentes niveis:
1.- Poñer en
marcha medidas estructurais e organizativas capaces de previr e atende-los
problemas neuropsiquiátricos, en especial as demencias, depresións e adicción
a drogas, con énfase especial no problema do alcoholismo.
2.- Cómpre
intensifica-la loita contra o hábito de fumar, reforzando a protección ás
poboacións máis vulnerables (nenos e xente nova).
3.- É
necesaria unha maior coordinación e colaboración entre as autoridades
sanitarias e as de tráfico para buscar estratexias que limiten a carga que supoñen
os accidentes de tráfico.
4.- Redefini-la
utilidade, necesidade e alcance de estratexias de cribado de enfermidades crónicas
a medida que novas posibilidades estean dispoñibles.
5.- Deseñar e/ou
potencia-los sistemas de información e rexistro das enfermidades de maior
incidencia ou relevancia, con especial referencia ós tumores, así como
establecer sistemas de vixilancia de enfermidades infecciosas de ámbito
supranacional, xunto coa esixencia de sistemas de control e intervención ante
brotes de enfermidades infecciosas rápidos e
eficaces.
6.- Desenvolver
políticas ben definidas de limitación e definición do uso de antibióticos
para engorde animal e producción de alimentos; guías clínicas de uso axeitado
en patoloxías humanas, sistemas de vixilancia epidemiolóxica de xermes
resistentes a antibióticos, estratexias de control de cumprimentación terapéutica
de pacientes infectados por xermes resistentes e planos de control de infección
nosocomial, así como potencia-lo uso de novas vacinas e as estratexias de
aplicación das existentes para dirixi-los esforzos á erradicación de
enfermidades.
7.- O sistema
de saúde debería incentiva-la práctica de actividades preventivas que
demostrasen ser eficaces nos servicios de atención primaria. Cos avances da xenómica
é probable que apareza unha revolución neste terreo, os consellos serán máis
individualizados e eficaces porque se coñecerán con máis detalle os riscos
persoais.
2.
O PACIENTE
De xeito paralelo ós cambios demográficos e no tipo de enfermidades e
problemas de saúde a que facer fronte que se referiron con anterioridade, a
sociedade galega experimentou, e seguirao facendo nos próximos anos, profundos
cambios que afectan ás expectativas que sobre os servicios teñen (entre eles a
sanidade) e, en último extremo, á relación médico-paciente. A evolución foi
e está sendo no sentido de propicia-los seguintes cambios:
1.-
Aumentou o nivel de benestar.
2.-
A poboación, da que forman parte tódolos pacientes, está cada vez máis
informada en temas de saúde. Os médicos son aínda unha fonte respectada e
fiable de coñecemento, pero non a única. Os pacientes reciben abundante
información relacionada coa saúde a través dos medios de comunicación
(escritos e audiovisuais) e búscana cada vez máis e de forma máis activa no
persoal de enfermería, os grupos e organizacións de pacientes e Internet. Isto
ten as sús vantaxes e inconvenientes. Entre estes últimos, pode xerar
expectativas excesivas en tecnoloxías de escasa efectividade ou dispoñibilidade
remota. Entre as vantaxes, que se abordarán máis adiante neste relatorio, atópanse
as oportunidades enormes para mellora-la comunicación na área da saúde,
oportunidades que deben ser explotadas.
3.-
Canto maiores son o nivel de benestar e a cultura sanitaria máis se demanda e
se consume asistencia médica e maior calidade se reclama nesta.
4.-
O cambio xeral da sociedad e a mellor información dos pacientes inflúen nun
cambio de perfil na actitude dos pacientes: desde a pasividade ata a actividade
responsable, pasando pola impaciencia. Cada vez máis vense menos pacientes
pasivos, unha porcentaxe máis alta de persoas que teñen actitudes máis
impacientes e outro grupo máis activamente responsable e informado. Este é un
cambio de gran transcendencia e que pode servir como motor doutros moitos que se
realizarán en próximos anos.
5.-
Todos estes cambios inflúen na relación médico-paciente. Vivimos un cambio no
modelo de relación: desde un modelo clásico xerarquizado aínda máis
participativo por parte do paciente na toma de decisións. O modelo clásico
caracterízase por unha relación claramente dominada polo médico, co enfermo
en actitude pasiva. No modelo que se está impoñendo o paciente decide despois
de que o médico lle explicou as distintas opcións. Tódolos pacientes desexan
recibir información ampla sobre a súa enfermidade. En ocasións, a maior
información dos pacientes pode levar a cuestionar en exceso os coñecementos ou
os consellos do seu médico, situación para a que non están preparados moitos
profesionais. En tódolos casos é necesario, neste modelo menos xerarquizado,
dedicar maior tempo ós pacientes para que poidan entede-las distintas opcións
e optar entre elas.
6.-
Esta necesidade de dedicar maior tempo ós pacientes choca cos intentos de
conter custos dos sistemas de saúde que, de forma directa unhas veces e
indirecta outras, se traduce en recorta-lo tempo que os médicos poden dedicar
ós seus pacientes.
Para afrontar esta situación, o relatorio suxire as seguintes recomendacións:
1. INFORMACIÓN.
A administración debe poñer a disposición dos cidadáns e pacientes información
sobre saúde baseada nas mellores evidencias
científicas e orienta-lo usuario na dirección dos sitios máis recoñecidos
(gobernamentais, sociedades científicas, centros asistenciais) axudándolle así
a selecciona-la información que ten que ser asequible, sistematizada, periódica
e facilmente identificable, así como informa-los cidadáns dos servicios e
recursos ós que teñen dereito. Por outra banda, a especialización no campo da
saúde por parte dos comunicadores
axudaría a evita-lo sensacionalismo e crear falsas expectativas. As organizacións
de pacientes poden prestar unha axuda importante no proceso de revisa-la
información dispoñible e determinar se é exacta ou relevante, e deben ser
consideradas como socios valiosos polo resto dos axentes, (médicos,
administración, etc.) colaborando con elas neste fin.
2. A relación
co paciente ha de basearse no respecto mutuo e no recoñecemento das vantaxes
que para ambos supón traballar de forma colaborativa. O médico achega os seus
coñecementos técnicos e o paciente a súa propia experiencia, as
circunstancias sociais e as súas preferencias. Ambos deben acepta-la incerteza
que sempre se xunta á traducción
dos resultados das investigacións á realidade clínica dun paciente concreto.
Nesta relación o médico debe asegurarse que o paciente, se así o desexa,
reciba información necesaria para poder optar libremente en asuntos que
atanguen á súa saúde.
3. Calquera que
sexa o modelo sanitario adaptado por unha comunidade debe garantir que o médico
dispoña de tempo axeitado para dedicar ós seus pacientes.
4. As novas
tecnoloxías, como veremos máis adiante, poden axudar a axiliza-lo acceso ó
sistema sanitario e mellora-la súa calidade.
5. Deben existir
sistemas de recollida de opinión dos usuarios, non só para manter unha política
de imaxe senón para telas en conta no deseño e mellora dos procesos. O punto
de mira da satisfacción do usuario é a clave das políticas de calidade.
6. O trato que
se lles dispense ha de ser persoal e os datos deben ser tratados coas máximas
garantías de cofidencialidade O sistema ha de ter unha elevada capacidade para
ofrece-los coidados máis efectivos e só eses coidados.