Sanidade

II.- ACHEGA DAS NOVAS TECNOLOXÍAS

Como xa se avanzou en apartados previos deste relatorio, existen determinados avances texnolóxicos que se están desenvolvendo e perfeccionando a gran velocidade e que, previsiblemente, ofrecen uns retos e oportunidades singulares para a asistencia sanitaria polo que merecen ser salientados. Estes avances pódense encadrar en tres grandes bloques: avances relacionados coa medicina molecular, coa imaxe e a bioenxeñería e os relacionados coas tecnoloxías da información, como telemedicina e accesos a bases de datos.

1. MEDICINA MOLECULAR

O termo medicina molecular responde ó avance do coñecemento sobre os compoñentes moleculares que constitúen a base dos diferentes procesos biolóxicos e a súa aplicación á enfermidade. Inflúe xa en tódalas especialidades e é de esperar que as súas achegas teñan unha gran repercusión práctica na medicina na vindeira década, afectando ó diagnóstico, prognóstico e tratamento da maioría das enfermidades, non só ás enfermidades xenéticas clásicas. Entre as promesas desta tecnoloxía está o que achega un compoñente predictivo de futuras patoloxías no individuo san que requirirá unha forma diferente á actual de aborda-los problemas de saúde.

Entre os retos que presentan está cómo “dixerir” a demanda crecente destas probas. Os coñecementos sobre o xenoma estanse adquirindo de forma vertixinosa e orixinarán (xa están orixinando) unha demanda asistencial progresivamente maior a medida que se atopen marcadores de utilidade clínica probada. Nos últimos 5 anos as demandas de análises moleculares en Galicia (ó igual que nos países do primeiro mundo) duplicáronse de ano en ano e é de esperar que esta velocidade de crecemento da demanda se manteña ou aumente nos próximos anos. A información xenética que se xera vai suscitar unha serie de problemas prácticos e tamén éticos ós que hai que ir buscando unha resposta axeitada tanto desde o punto de vista médico e de planificación sanitaria coma educativo e social. Así mesmo, a divulgación excesiva e non coidadosa dos avances neste campo poden xerar expectativas que, principalmente respecto á terapia, non se van cumprir a curto prazo polo que cómpre enfoca-lo problema con prudencia.

A) Grupos de enfermidades en que se aplica

Os avances no coñecemento do Xenoma humano revolucionaron o estudio das enfermidades xenéticas, pero sobre todo as enfermidades comúns cun compoñente xenético e particularmente o cancro.

A revolución tecnolóxica paralela da man dos chips de ADN está facilitando métodos máis baratos de cribado que farán posibles estudios xenéticos naquelas afeccións nas que os beneficios en termos de prevención sexan importantes.

É de prever pois un auxe enorme dos estudios de tipo predictivo no suxeito san, en ocasións guiados pola existencia previa de antecedentes familiares ou factores de risco (por exemplo colesterol alto en nenos) que fagan sospeitar un trasfondo xenético.

Debido á maior dispoñibilidade, poden formularse programas de cribado xenético a gran escala, ben en toda a poboación ou en subgrupos seleccionados e os sistemas de saúde deberán valorar con coidado os pros e os contras para cada enfermidade en concreto, incluíndo non só o custo benéfico en termos de saúde, senón os efectos sociais, psicolóxicos e as posibles repercusións laborais ou de cobertura en sistemas de seguros privados. Como norma ética básica, debe estar claro qué se lle pode ofrecer ó participante no programa de cribado en función dos resultados e que isto mereza a pena.

Para poder facer fronte ás demandas desta nova tecnoloxía e aproveita-las súas vantaxes, requírese unha organización asistencial que actualmente non está establecida na planificación sanitaria.

B) Terapia xénica

A terapia xénica da enfermidade xenética ou cun compoñente xenético revelouse de gran dificultade (pola dificultade no control da expresión nas dianas apropiadas).

É tamén difícil de preve-lo que achegará a terapia xénica antitumoral nos próximos dez anos. Hai moitos ensaios clínicos en marcha, particularmente en Estados Unidos, en fase 2 e 3 e abríganse certas esperanzas de uso en rutina, polo desenvolvemento de novos e máis eficaces vectores virais e estratexias. Os datos actuais son esperanzadores, sobre todo para a segunda metade do decenio.

Tamén a terapia xénica vai ter un crecente interese no tratamento das enfermidades infecciosas e particularmente na SIDA.

C) Farmacoxenética-Farmoxenómica-Proteómica

A farmacoxenética experimentará nos vindeiros cinco anos un desenvolvemento imparable. A metodoloxía dos SNPs (single nucleotide polymorphisms) permitirá asignar a cada individuo un “perfil de SNPs” no que se recolla información sobre diversas áreas do xenoma, non sobre xenes específicos relacionadas coa eficacia e a tolerancia a diversos axentes terapéuticos.

O desenvolvemento dos chips de expresión permitirá tamén un desenvolvemento paralelo da farmacoxenómica e o descubrimento de novas dianas terapéuticas. O reto de identificar e coñece-la función das proteínas implicads nestes procesos xa se iniciou. Seguramente na segunda parte do vindeiro decenio viviremos un avance grande da proteómica en canto á súa aplicación clínica para o descubrimento de novos fármacos ou factores de risco.

Pero o cambio máis importante vai ser conceptual. O coñecemento das bases xenéticas da enfermidade determinará unha revolución na forma de clasifica-las enfermidades. Pasaremos desde a actual clasificación sintomática, na que os pacientes son asignados a determinadas categorías clínicas (síndromes) a unha clasificación das enfermidades basada no coñecemento dos mecanismos moleculares subxacentes e no seu prognóstico. Este cambio fará que entidades tan heteroxéneas como a hipertensión arterial, diabete, obesidade, demencia, esquizofrenia, asma, artrite, artrose, etc., se desagregen en diversas enfermidades, cada unha cunha base xenética, un mecanismo fisiopatolóxico molecular e un prognóstico progresivamente mellor coñecidos.

De forma semellante, o tratamento individualizarase e axustarase á base xenética do padecemento do paciente ou á base xenética da resposta a un medicamento determinado. Na maioría dos casos dispoñerase de probas diagnósticas que permitirán valora-lo grao de eficacia.

Todos estes cambios serán progresivos e continuos nos anos vindeiros. É difícil valorar en qué grao estarán concluídos nun horizonte de 10 anos, pero debemos prepararnos ás repercusións económicas, administrativas, legais, éticas, científicas e educativas que leva aparelladas o acto médico e que esixirá a tódolos implicados un importante esforzo para conseguir obte-los máximos beneficios desta auténtica revolución molecular.

D) Efectos na práctica clínica, no sistema sanitario e na sociedade

Os efectos na práctica clínica xa os desenvolvemos e inclúen melloras no diagnóstico e nas probabilidades de padecer unha enfermidade, na avaliación prognóstica e na selección terapéutica (individualización do tratamento).

A poboación está e estará progresivamente máis necesitada dunha información obxectiva sobre os novos avances da xenética. A actual fervenza de noticias nos medios de comunicación sobre avances en xenética crea moitas veces falsas expectativas e non contribúe para nada á educación da poboación. Cómpre que a poboación estea informada para poder tomar decisións de xenética predictiva.

A medio prazo os médicos de atención primaria serán usuarios directos da farmacoxenética e, en calquera caso, necesitan unha información clara e permanente dos avances moleculares para poder informar ó mesmo tempo ós pacientes e para orientalos de forma conveniente. Por outra parte, sen un coñecemento básico de medicina molecular é moi difícil interpretar moitos dos avances na medicina que se publican e o coñecemento dos avances moleculares é hoxe en día necesario para unha práctica médica moderna e eficaz. Cómpre mellora-la formación dos médicos en medicina molecular.

O número de especialistas en Xenética ou Medicina molecular seguirá aumentando. Este feito é grave no noso país pois cando xa a Xenética está subespecializada, non existe en España unha especialidade regrada de Xenética. Cómpre regula-la formación dos novos especialistas.

A nova tecnoloxía molecular polo momento é cara e está en constante transformación. Para dar resposta ó aumento na demanda de técnicas moleculares será necesario investimento tecnolóxico e de I+D nesta liña.

E) Modelos estructurais. Control de calidade

A diversidade da demanda de probas moleculares esixe redes horizontais xestionadas de forma única, cun sistema de control de calidade común e cun esforzo de I+D desenvolvido de forma tamén común.

É inevitable que tódolos servicios hospitalarios demanden probas de Medicina molecular e sería un erro o crecemento anárquico da realización destas en tódolos servicios hospitalarios, por motivos económicos e fundamentalmente de xestión de calidade.

Un modelo de rede horizontal, con centros de Medicina molecular nos principais hospitais nos que os xenetistas interactúen coas demais especialidades médicas, pero xestionada de forma única, cunha protocolización común, un desenvolvemento de I+D e un control de calidade común, sería a única maneira de competir con outras estructuras que se están creando e realizar unha asistencia ó máximo nivel.

2. NOVAS TECNOLOXIAS DA INFORMACIÓN

Como se indicou con anterioridade, o relatorio estima que o gran cambio, que xerará e posibilitará outros moitos, non será un cambio tecnolóxico, senón o cambio de perfil do paciente: Nos próximos anos o cidadán/paciente cada vez terá unha maior responsabilidade na xestión da súa propia saúde. Isto ten implicacións obvias na relación médico-paciente, pero tamén a una escala máis ampla como é o que respecta a decisións de investimentos en sanidade e outras. As novas tecnoloxías e en especial Internet, tecnoloxías e en especial Internet, van xogar un papel fundamental neste cambio clave.

Nesta liña analízase cómo o desenvolvemento das novas tecnoloxías nos vindeiros anos vai influír no sistema sanitario e qué accións se deberían tomar, ó noso entender para aproveitar positivamente esta revolución na comunicación e no acceso á información.

A) As novas tecnoloxías e a información

Nas portas do século XXI, cando se fala de Novas Tecnoloxías, inmediatamente pénsase en Internet. Sen restar importancia á Rede, non podemos esquecer novas tecnoloxías como a Telefonía Móbil, a Transmisión en Banda Larga, a Televisión Dixital, a Televisión Interactiva ou a Evolución da Informática. Todas elas, xunto con Internet, van xogar un papel moi importante na eliminación das barreiras na comunicación e no acceso á Información en anos vindeiros. A Saúde, unha das áreas fundamentais de preocupación do ser humano e un dos capítulos máis importantes do orzamento das nacións, non estará allea a estes cambios.

A Saúde necesita máis información por unidadade de producción que ningunha outra industria, os requirimentos de formación continuada, as necesidades de comunicación entre xerador de servicios e consumidor son fundamentais no proceso de producción e ningunha outra información pode presentarse en formas máis diversas e complexas que a información sanitaria. En todos estes apartados, como veremos de seguido, teñen un papel estas novas tecnoloxías.

B) As novas tecnoloxías e o cidadán-paciente

Como se indicou e se repetirá ó longo do documento, o cidadán foi adquirindo cada vez maior protagonismo nas distintas áreas da súa participación na sociedade. Isto inclúe o control da súa propia saúde: Cada vez os cidadáns preocúpanse máis por cousas como deixar de fumar, levar unha dieta saudable, facer exercicio e tamén por recibi-las prestacións sanitarias que necesitan, con calidade, de forma comprensible e nos prazos axeitados.

En Estados Unidos e os países máis desenvolvidos da Unión Europea espérase que o impacto maior das novas tecnoloxías en Saúde se produza precisamente en contribuír a aumenta-lo protagonismo e a responsabilidade dos cidadáns no coidado da súa propia saúde.

Galicia non será allea a este proceso e as novas tecnoloxías serán un elemento dinamizador neste aumento do protagonismo do paciente no Sistema Sanitario.

É recomendable establece-los mecanismos correspondentes que favorezan este proceso de responsabilización, utlizando a oportunidade que ofrecen as novas tecnoloxías.

a.- A información sanitaria e o paciente

A Rede será un elemento clave na difusión de información sanitaria. Mentres capas importantes da poboación aínda non accedan a Internet, outras tecnoloxías como o teléfono e a Televisión Interactiva poden xogar un papel de importancia neste campo.

En países onde o desenvolvemento de Internet está máis avanzado que no noso, a información sobre saúde está entre os tipos de información máis buscadas na rede. A información de saúde existente na rede multiplicouse por varias ordes de magnitude, está máis accesible, mellor organizada e dispoñible a poucos intres despois de xerarse. Nembargantes, a calidade desta información non está asegurada e se ben un lector experto e informado aprenderá facilmente a selecciona-la información válida, cómpre unha certa orientación.

Un estudio realizado en Estados Unidos amosou que entre toda esta montaña de información de saúde dispoñible na rede, a que ofrece unha maior credibilidade ós cidadáns é aquela que provén do seu médico ou do seu Hospital.

Por iso, recomendamos que o Sistema Sanitario en Galicia asuma un papel activo como garante e nalgúns casos xerador da Información Sanitaria máis utilizada polos cidadáns.

Este novo protagonismo dos pacientes mellor informados pode ser visto como unha ameaza para os médicos. Para mingüar este efecto, os médicos deben participar activamente na xeración e xestión da información Sanitaria máis utilizada polos seus pacientes.

Neste proceso de que os pacientes e a poboación estea cada vez mellor informada é clave a Educación Sanitaria. Para iso, as Novas Tecnoloxías, non só Internet, deben xogar un papel fundamental nel.

Recomendámo-la preparación activa de programas de formación en saúde, dirixidos a tódalas áreas da sociedade (escola, universidade, traballo, fogar) e a utilización da variedade de Tecnoloxías dispoñibles (Internet, Tv interactiva, etc) para facer chegar estas mensaxes.

A medida que o cidadán-paciente estea mellor informado e se responsabilice máis da súa propia saúde, quererá exerce-la súa liberdade de elección de provedor de servicios dentro do sistema sanitario. Cremos que este proceso dinamizará a mellora continua da calidade da prestación, polo que se recomenda a participación activa no Sistema Sanitario para facilitar unha liberdade de elección ben informada mediante o establecemento de parámetros obxectivos e mesmo procesos de benchmarking que comunicados a través destas tecnoloxías, permitan a toma de decisións informada.

Non debemos esquecer neste capítulo que un paciente mellor informado será capaz tamén de enteder mellor os problemas do custo Sanitario e polo tanto esta información debe estar tamén dispoñible. Isto, a medio prazo, posibilitará que a poboación entenda mellor as posibilidades, necesidades e limitacións do noso sistema sanitario e permitirá que participe na toma de decisións macroeconómicas que inflúen na calidade da asistencia.

b.- A rede como soporte do informe clínico persoal.

Tras moitos anos de discusións e expectativas non cumpridas, a informatización da historia clínica segue sendo un problema aberto.

As novas tecnoloxías abren posibilidades neste campo. O informe clínico persoal (ICP), que contén os datos de máis relevancia do paciente, é unha alternativa que supón unha manifestación máis da nova responsabilidade do propio paciente na xestión da súa saúde, cun alcance e potencial desenvolvemento que merece a pena estudiar.

c.- As novas tecnoloxías e os procesos crónicos

O seguimento dos procesos crónicos é ó mesmo tempo a área que supón un maior impacto no gasto sanitario e aquela que pode xerar no paciente unha maior percepción de abandono por parte do Sistema Sanitario.

As novas tecnoloxías ofrecen a oportunidade para loitar en ambas frontes, é dicir acadar unha mellor e máis eficaz xestión dos procesos crónicos e ó mesmo tempo xerar unha mellor calidade do seguimento do paciente.

Para iso sería necesario establece-los procesos correspondentes que melloraran a información, a educación e a comunicación co paciente utilizando medios de Tele-medicina para nos casos posibles, Tele-monitorizar a estes pacientes, acadar un mellor cumprimento terapéutico, unha maior comodidade, un mellor control e diminuí-la frecuentación do hospital por estes pacientes.

Recoméndase crear programas especiais de seguimento das patoloxías crónicas máis comúns e que mellor se prestan a ser manexadas coas novas tecnoloxías.

C) As novas tecnoloxías e o profesional sanitario

As novas tecnoloxías ofrecen oportunidades para a mellora das condicións de traballo e a eficacia neste dos distintos profesionais sanitarios nas áreas de información, comunicación e formación.

a.- Información

Nos nosos Hospitais, a Rede converteuse xa na vía de acceso á información sanitaria máis utilizada polos profesionais sanitarios. En atención primaria o grao de implantación é moi inferior.

Cómpre facilita-lo acceso dos profesionais á información Sanitaria a través de Internet e estender a todo o sistema Sanitario o acceso a esta ferramenta.

b.- Comunicación

As Novas tecnoloxías supoñen ante todo a eliminación de moitas das barreiras da comunicación. O correo electrónico contribuíu en gran medida a mellora-la comunicación interna e externa do Sistema Sanitario.

Este feito debería estenderse a todo o sistema e constituí-lo esqueleto fundamental da comunicación interna dos seus profesionais.

c.- Formación

Internet, en cooperación coa transmisión en Banda Larga e a Televisión Dixital Interactiva, son xa unha ferramenta excepcional para a formación continuada dos profesionais sanitarios. Os programas formativos mediante estas tecnoloxías multiplicaranse nos vindeiros anos coa implicación dos Sistemas Sanitarios, das Sociedades Científicas Nacionais e Internacionales e da Industria Sanitaria.

Co fin de aproveitar en profundidade esta oportunidade, recoméndase dota-lo sistema da necesaria infraestructura de comunicación (Banda Larga, TV Satélite, Internet, RDSI, etc.) para poder aproveitar estes programas, así como participar activamente na súa xeración.

D) As novas tecnoloxías e a xestión de

prestacións sanitarias

As novas tecnoloxías poñen á nosa disposición toda unha nova gamma de ferramentas e canles que contribuirán a presta-la asistencia sanitaria de xeito máis eficaz, rápida e cómodo.

a.- Centro de resposta

En primeiro lugar poden ser utilizadas para facilita-lo acceso e a orientación do paciente no Sistema Sanitario. Para o cal a nosa recomendación é o establecemento dun centro de resposta que mediante o uso de calquera tecnoloxía (teléfono, internet, etc.) facilite o acceso ó sistema (axendas, consultas, orientación, etc.). Este mesmo Centro de Resposta poderá xogar un papel esencial na Tele-prestación Sanitaria.

b.- A tele-prestación sanitaria.

Os pacientes crónicos supoñen máis do 50% do gasto do Sistema e son seguramente os máis sensibles ás melloras da calidade das prestacións. As novas tecnoloxías representan unha grande oportunidade para mellora-lo tratamento destes pacientes. Ademais de facilitar como xa vimos o acceso ó sistema, a formación, a información e a comunicación, as novas tecnoloxías van permitir tamén mellora-lo proceso da prestación sanitaria ó paciente crónico.

As Novas Tecnoloxías facilítannos ferramentas para conseguir mellora-lo seguimento da evolución do paciente crónico aumentando a frecuencia de contacto paciente-sistema ó mesmo tempo que diminuímo-la súa frecuentación hospitalaria.

Para iso recomendámo-lo desenvolvemento de tres ferramentas fundamentais:

- O uso da comunicación para a consulta e o seguimento terapéutico a través de Internet e, se é o caso, a través do centro de resposta telefónica, co informe clínico persoal (ICP) (que contén os datos de maior relevancia) como canle de comunicación permanente co médico e medio de xestión dos coidados que precisa.

- A utilización das Novas Tecnoloxías (Teléfono, Internet, TV Digital, Radio) para a información/Formación específica do paciente sobre estas patoloxías crónicas.

- Utilización de medios de Telemedicina para a obtención e o seguimento de parámetros clínicos destes pacientes a distancia mediante as tecnoloxías de Telemedicina dispoñibles.

c.- As novas tecnoloxías e a conectividade (compatibilidade entre sistemas)

A utilización de diferentes Sistemas de Información Clínica e Departamental e de Sistemas de Información Hospitalaria para o manexo da información clínica e administrativa dentro do Sistema Sanitario, xerou un problema ó intentar intercambiar información entre os distintos sistemas.

As Novas Tecnoloxías e en concreto Internet veñen facilitar esta conectividade e mediante o seu uso poderemos facer dispoñible a información nos centros receptores de forma inmediata facilitando a eficacia do proceso.

Recoméndase a realización dos planos e os investimentos necesarios para acomete-la conectividade dos distintos sistemas.

Para rematar, resumir que as Novas Tecnoloxías ofrecen unha oportunidade para desde o Sistema Sanitario contribuír a aumenta-la responsabilidade e o protagonismo do cidadán-paciente na xestión da súa saúde e ó mesmo tempo as ferramentas necesarias para facilita-lo traballo dos profesionais sanitarios e mellora-la prestación sanitaria en xeral e en particular o seguimento dos pacientes crónicos.

3. A IMAXE MÉDICA DIXITAL

Ademais das tecnoloxías da información, nas que se incluíron tódalas de transferencia desta, outras tecnoloxías que están en desenvolvemento complementan aquelas e ofrecen en Galicia posibilidades singulares, debido ás particularidades xeográficas e de dispersión da poboación da nosa comunidade autónoma. Entre estas están as aplicacións das novas técnicas de diagnóstico a través da imaxe dixital e o desenvolvemento de contornos inmersivos en clínica e cirurxía (medicina e cirurxía virtual mediante simulación de actuacións clínicas e cirúrxicas). Poden ofrecer vantaxes para o apoio diagnóstico a distancia a profesionais illados e grandes posibilidades na formación de especialistas e na formación continuada e entrenamento de novas técnicas.

Galicia dispón tanto dunha infraestructura de telecomunicacións apropiada (Rede troncal baseada en tecnoloxía ATM a 34 Mbits/s) como da masa crítica de coñecemento suficienete para o desenvolvemento e aproveitamento destes instrumentos. Falta unha maior coordinación e colaboración entre profesionais de diferente procedencia: profesionais do sistema sanitario e físicos e enxeñeiros de telecomunicacións e informática.

Recomendamos:

Maior investimento en infraestructuras, non só de telecomunicacións, senón tamén para a investigación, desenvolvemento e/ou adquisición de aplicacións informáticas. Unha vía inmediata, e de fácil execución, sería incrementa-los fondos dedicados a Investigación, Desenvolvemento e Innovación nas áreas científico-tecnolóxicas involucradas.

Promover e incentivar, desde o Plano Galego de IDT, a creación de grupos interdisciplinares de traballo (clínicos/enseñeiros) nas tarefas de investigación, desenvolvemento, implantación e formación de sistemas nestas áreas.

Cómpre potencia-los métodos para facilita-lo acceso ós datos dos pacientes cando sexa necesario. Isto debe facerse mantendo a seguridade e confidencialidade deste ascenso. É preciso unirse ás iniciativas dos países máis avanzados en materias de seguridade e integridade da información, así como dos aspectos legais relacionados coa utilizacióndas novas tecnoloxías no ámbito sanitario.

4. BIOENXEÑERÍA

É outro dos pilares básicos onde se está asentando e se asentará a medicina nos anos inmediatos.

Desde hai uns anos, e cada vez máis, os avances en enxeñería están permitindo realizar unha medicina máis eficiente e menos agresiva. Ó mesmo tempo, os instrumentos de axuda para a acción clínica, sobre todo no diagnóstico e terapia, vanse facendo máis sofisticados esixindo do persoal unha aprendizaxe e entrenamento de técnicas especializadas.

É imprescindible non quedar na marxe desta tendencia. Faise preciso incorporar tódalas innovacións posibles dentro do ámbito da bioenxeñería que demostren a súa eficacia no diagnóstico e tratamento dos pacientes: sistemas de monitorización clínica en tempo real; sistemas de control e administración de fármacos; sistemas de instrumentación avanzada de apoio á cirurxía, á endoscopia, ó diagnóstico por imaxe e á bioquímica clínica; posibilidades de aplicación da robótica e do láser; desenvolvemento de novos materiais para próteses, etc.

Ademais, tamén se ha de realizar un considerable esforzo para a súa aceptación polo persoal sanitario xa que unha implantación adoita supoñer cambios no procedemento de actuación ó cal están acostumados e requirir un esforzo adicional deste persoal en canto á aprendizaxe e entrenamento nestas técnicas.

Hai que potencia-la I+D+I, mediante un incremento do financiamento naquelas facetas da enxeñería biomédica nas que se dispón de recursos humanos e materiais na nosa Comunidade Autónoma para desenvovelas e realizar achegas a estas.