Sanidade

III.- ORGANIZACIÓN

En termos xerais podería admitirse que o noso sistema sanitario deu cumprida resposta ás necesidades existentes ata a data. Como se espuxo ó longo deste documento, as necesidades están cambiando e van continuar facéndoo, tanto por condicionantes da estructura da poboación como do seu nivel de educación e outros. En xeral, tódalas forzas que actúan sobre o sistema sanitario fano aumentando o consumo de recursos, o que o colocou, non só en Galicia, nunha posición de crise. Para facer fronte a estas novas necesidades son necesarios cambios organizativos no nostro sistema sanitario a moi diferentes niveis: autonomía dos centros hospitalarios, relación entre estratos asistenciais, adaptación da formación dos profesionais, aproveitamento dos recursos sociosanitarios, etc. Sen embargo, o sistema sanitario é un sistema moi complexo o que o fai fráxil. A continuación discútense en primeiro lugar algúns aspectos claves do sistema sanitario que hai que ter presentes como marco xeral de actuación e que orientan, e en ocasións limitan, as posibilidades de modificación. Por último ofrécense recomendacións relativas a solucións organizativas que poden axudar a continuar ofrecendo unha atención sanitaria de calidade á poboación nos vindeiros anos.

1. MARCO XERAL

Os aspectos clave que hai que considerar, entre outros, os seguintes:

1.- O médico é un elemento clave no funcionamento eficiente do sistema sanitario xa que é actor principal na relación médico-paciente e ten a facultade de decidir sobre aspectos de importancia na eficiencia (tempo que dedicará ó paciente, probas diagnósticas, tratamento farmacolóxico ou cirúrxico, etc). Os profesionais sanitarios en xeral e dunha forma moi especial os médicos, son os que definen o Producto ou Servicio Final. Para que o médico poida ser fonte de eficiencia cómpre que se sinta responsable non só do enfermo senón tamén do sistema como parte integrante del e, simultaneamente, apoiado por este. Investigacións recentes indican que, no momento actual, este non é o caso. O profesional atoparíase máis cerca da profesión que da organización, non respaldado pola súa Empresa e con pouca participación nela a través de propostas.

2.- Os profesionais da enfermería, responsables da actividad coidadora, son un piar importante na organización para mellora-la calidade e garanti-la continuidade e atención integral dos coidados ó paciente. A organización actual non potencia suficientemente a estes profesionais. Por outra banda, existe unha gran variabilidade na práctica da enfermería que ocasiona bolsas de ineficiencia que crean problemas de desmotivación e insatisfacción.

3.- A Organización Hospitalaria evolucionou desde unha orientación por bloques (Materno-Infantil, Traumatoloxía, Xeral), a unha agrupación por especialidades na que os criterios de agrupación se realizaban por coñecemento dos profesionais, dunha forma vertical. No momento actual a Organización debe facerse considerando o paciente o eixo do sistema, ó redor do cal debe xirar todo, motivo polo que se produce unha horizontalización do proceso de atención.

4.- O hospital incorporou funcións e servicios que non tiña converténdose en estructuras máis complexas, en parte para poder dar resposta a esa atención na que o paciente é o punto central. Ademais, desapareceu o nivel intermedio de atención (os ambulatorios), incorporando á atención especializada tanto a atención hospitalaria como extrahospitalaria. O concepto de hospital é agora máis aberto, e inclúe en moitas ocasións varios centros de Atención (hospitalización en varios edificios), Centros de Especialidades (onde se realiza a consulta especializada, algúns deles situados a varios kilómetros de distancia do Hospital), centros de Rehabilitación, Hospitalización a Domicilio, Hoteis de Pacientes, Lavanderías industriais dependentes do Hospital, etc. Ata hai uns anos, cos tres niveis, o Hospital era entendido como unha área de atención intramuros.

5.- A atención primaria reformouse tamén e segue facéndoo desde un xeito de traballo illado ata a modalidade de traballo en equipo que se está xeneralizando, desde unha atención centrada na enfermidade cara a uns servicios centrados no paciente, que inclúen actividades preventivas, de información e educación para a saúde. Falta, para poder dar continuidade á atención sanitaria e realizar esa atención transversal centrada no paciente dentro de todo o sistema, eliminar barreiras e mellora-la relación entre a atención primaria e a especializada.

6.- O traballo dos médicos ten unhas características moi especiais que fan complexo o marco de relación:

a.- Os profesionais sanitarios están sometidos a unha triple dependencia. Por un lado pertencen a unha empresa que os remunera e define algúns elementos do marco no que se realiza traballo, por outro pertence a unha profesión que regula o seu exercicio profesional, e finalmente, o paciente delega no médico a restitución da súa saúde, por iso, os médicos xeran ó mesmo tempo oferta e demanda. Isto fai que a introducción dalgúns aspectos da xestión empresarial clásica sexa difícil no contexto sanitario. Ademais, canto máis se intenta realizar este esforzo de “empresarización” da práctica profesional, máis ríxido se volve o encontro profesional/usuario e se perden os elementos máis sensibles da relación, o que pode provocar unha diminución da calidade percibida polos usuarios.

b.- Por último, nos Servicios Sanitarios prodúcense cadeas internas cliente-provedor moi importantes. Tomando como exemplo os hospitais, o profesional é cliente interno doutros Servicios considerados como intermedios: radioloxía, laboratorios, coidados de enfermería, utilización de quirófanos, etc.

En conclusión, parece importante que a posta en marcha de planos de xestión “empresarial” incorpore o peso específico que teñen os actores implicados, se non, pódese xerar unha serie de “efectos non desexados”, que poden contribuír á perda de eficiencia global do sistema. De tódalas maneiras, temos un importante camiño que percorrer, e desde logo non o temos fácil, para intentar introducir mecanismos de xestión que estimulen a eficiencia e ó mesmo tempo preserven como un fin en si mesmo a relación “profesional/paciente”.

7.- No Sistema Sanitario o traballo dos profesionais é moi interdependiente. Precísase unha gran coordinación asistencial que realmente garanta a visión transversal aludida dos procesos, mellorando a eficiencia.

Para tratar de dar solución a esta coordinación imprescindible deseñáronse estructuras como son, os postos de enlace, comisións e grupos de traballo, directores integradores, enfermeiras coordinadoras de procesos e unha estructura chamada matricial ou en malla.

8- Como último punto desta análise do marco xeral, salientar que a organización hospitalaria é moi piramidal (xerárquica), cunha estructura moi burocrática. Está organizada para “encasillar” o proceso asistencial dentro dun protocolo de coñecemento, pero responde dunha forma moi deficiente á necesidade de realizar unha solución creativa a un problema, é dicir non está deseñada para a Innovación. A innovación, en particular naqueles centros considerados como de excelencia, debe estar presente e potenciarse.

2. DESEÑO E RECOMENDACIÓNS DE CAMBIO NA ORGANIZACIÓN SANITARIA

A) Separación do financiamento, da compra e a provisión de servicios a nivel das CC.AA.

Para o desenvolvemento deste modelo hai que separa-la xestión estratéxica (financiador/compra dor) da xestión operativa (provedor), dando ós provedores a máxima autonomía de xestión posible. Esta autonomía implica que estes se responsabilicen de tódalas decisións de gasto.

Cómpre profundar na separación das funcións de financiamento, compra e de provisión dos servicios, definindo ó mesmo tempo as funcións e competencias de cada axente, para incorporar unha maior autonomía, responsabilidade e transparencia na xestión dos centros.

A función compra/provisión debe instrumentalizarse a través dos contratos entre compradores e provedores, nos que se establece a forma de pagamento mediante a cal os provedores de servicios sanitarios reciben o financiamento dos axentes de compra.

Recoméndase establecer unha figura diferenciada do comprador con respecto do financiador. Este último debe exerce-las funcións corporativas, garantindo o carácter universal e público do Sistema Sanitario e a calidade do servicio prestado, así como os principios de accesibilidade e equidade.

O comprador recibe recursos (que se adaptarán dinamicamente en función dos criterios que se establezan) para a atención sanitaria da poboación da Comunidade e ten as funcións de avalia-las necesidades de saúde desa poboación, decidi-las prioridades, desenvovler estratexias de saúde priorizando aquelas que acheguen maiores melloras e contratar cos Provedores de servicios de saúde, asegurándose de garanti-la prestación sanitaria nos termos establecidos na nosa lexislación.

Como na nosa organización sanitaria contamos coas áreas de saúde, a compra de servicios podería descentralizarse nunha estructura directiva de área (Xerencia de Área). A responsabilidade desta Xerencia vai moito máis alá dos pacientes como individuos, centrándose tamén na efectividade dunha prestación, a súa relevancia, equidade, aceptabilidade e eficiencia. Esta xaerencia podería ser útil para incorpora-la participación dos cidadáns e outras organizacións ofrecéndolles unha perspectiva máis global.

Debe promoverse un sistema que incentive os provedores para que proporcione unha asistencia sanitaria coas maiores garantías de calidade e ó custo óptimo.

B) Establecer fórmulas organizativas e de relación que fortalezan o vínculo da Atención Primaria e Hospitalaria.

Como mecanismo de incorporación da visión horizontal e integradora de procesos que se considera desexable, o financiador debe estimula-la compra de servicios integarados de saúde, coordinados de atención primaria e especializada. Os servicios deben prestarse no nivel asistencial no que sexa posible ofrecelos con garantía e calidade.

Esta iniciativa favorece a interacción e a relación entre atención primaria e especializada porque fai necesario traballar con protocolos de actuación clínica e xestión de patoloxías comúns e axuda a identificar carencias que é necesario cubrir (de formación ou doutro tipo). Pode empezarse con patoloxías moi prevalentes e con gran impacto nos dous niveis de atención, por exemplo: Insuficiencia cardíaca, enfermidade pulmonar obstructiva crónica, accidentes cerebro vasculares, diabete, cefalea e xaqueca, epilepsia, lumbalxia, artrose, etc.

C) Introducir fórmulas de xestión empresarial nos centros.

Debe avanzarse no establecemento de formas de xestión orientadas a outorgar unha autonomía real ós centros sanitarios de titularidade pública (en forma de transformación en Fundacións, Sociedades Públicas, Consorcios, Fundacións Públicas Sanitarias ou outras segundo o caso) para poder responsabilizar a estes dos resultados das súas actividades de xestión e para que xeren actitudes que tendan a mellora-la eficiencia e calidade dos servicios. A descentralización pode e debe facerse a diferentes velocidades e de forma progresiva, por niveis. Debe ser un proceso activo, susceptible de revisión (posibilidade de perder nivel de autonomía tras unha nova avaliación).

As entidades de natureza pública que adquiran personalidade xurídica quedarán sometidas a unha regulación xeral que ha de establecerse e ás limitacións que, polas autoridades sanitarias, se puideran introducir en materia de persoal, normas de uso e avaliación de tecnoloxías e de resultados, entre outras cuestións. O seu funcionamento virá determinado, no esencial, polo establecido contractualmente na súa realción coa entidade encargada da compra de servicios, polo que se asegura a ordenación das súas actividades á planificación sanitaria e se garante que se atendan patoloxías ou procedementos moi custosos ou que acheguen pouco valor engadido ós centros.

Os centros asistenciais deberán dispoñer de plena autonomía na toma de decisións operativas que, entre outras cuestións, son: o vencellamento ós seus ingresos, órganos de goberno con poder executivo sobre a institución, contratación autónoma con provedores, xestión de recursos humanos dentro do marco xeral establecido, capacidade para dispoñer de eventuais excedentes orzamentarios e de xestión de fluxos de tesourería, etc.

A Comunidade Autónoma (Financiador) debe establecer, de manera previa e con carácter obxectivo, os requisitos mínimos que se deben esixir ós centros para garanti-la súa viabilidade financeira e asistencial.

Debe facilitarse o proceso para que os centros sanitarios poidan acceder a un nivel axeitado de autonomía de xestión, dotándoos de personalidade xurídica, patrimonio e tesourería propios.

No caso de centros de nova creación deberán primar aquelas características que faciliten unha xestión máis eficaz e eficiente dos recursos, tanto humanos como materiais: Facilita-la contratación de bens, servicios e subministracións de forma áxil, e, en materia de recursos humanos, deberíase establecer un vencellamento do persoal a través de contratos de natureza xurídico-laboral. Como regra xeral, someténdose ó dereito privado dentro dunha estructura de titularidade pública. No caso de centros sanitarios xa existentes, débense dotar de autonomía a través dun modelo que mellore a súa eficacia e eficiencia, preservando o carácter estatutario do seu cadro de persoal fixo e do persoal novo para evita-la existencia de persoal con réximes diferenciados. Débense dotar de personalidade xurídica propia, patrimonio que non sexa alleable, xestión de tesourería propia, pagamento directo ós provedores e posibilidade de xerar estratexias en materia de incentivación. Terán maior flexibilidade no manexo do orzamento, ó ser posible a mobilidade entre partidas.

A estructura de goberno do centro debe xirar en torno a un Consello de Administración ou de Goberno que terá competencias na planificación xeral do centro e en materia de organización interna.

Debe avanzarse na participación dos profesionais e dos usuarios a través de órganos consultivos. Os usuarios, por exemplo, a través da súa participación nun Consello de Participación externa, de carácter asesor e avaliador da asistencia. Os profesionais a través de órganos de participación interna de asesoramento e consulta dos órganos de dirección. A súa composición é en parte electiva e en parte por razón do cargo, e nel deben estar representados os directores de áreas clínicas.

D) Potencia-la capacidade de elección dos cidadáns no sistema.

Debe avanzarse no dereito á elección polo paciente do provedor (centro asistencial e/ou equipo médico) de entre aqueles acreditados para a provisión no sistema público, sempre que se regule esta liberdade de elección e condicións de acceso para non lesionar bens mariores como a equidade e a universalidade da asistencia. Esta liberdade, para ter pleno sentido, deberá incorporar progresivamente os fluxos financeiros axeitados de acordo ás preferencias manifestadas polos pacientes.

Para facer isto posible tamén é necesario esatablecer un réxime de autorización de centros e servicios, responsabilidade das administracións sanitarias, condicionado normativamente ó cumprimento dunhas condicións mínimas, estructurais, funcionais, de actividade, de seguridade, documentais, etc.

Mellora-la información ós usuarios sobre a medicina baseada na evidencia, o que permitirá tarnsmitir ós usuarios unha conciencia maior para lograr máis eficiencia e calidade e por outra parte, dispoñer dunha maior información para elixir entre provedores.

E) Produci-lo cambio da cultura de asignación orzamentaria á de cumprimento do contrato.

Cómpre potencia-lo desenvolvemento de sistemas de información que permitan pactar obxectivos que hai que recoller no contrato e avalia-lo seu cumprimento. O cumprimento do contrato, tanto na vertente asistencial como na económica, debe ser un obxectivo prioritario da nova xestión.

Deben desaparecer de forma progresiva as subvencións ós centros asistenciais e os recursos deben obterse da conta de explotación. O principio de suficiencia financeira debe trasladarse desde o nivel macroxestor ó meso e microxestor.

Cómpre que o perfil do xestor sanitario cambie (e a obtención de recursos a partir da conta de explotación pode facilitar isto) para centrarse na mellora da saúde da poboación, na institución e o seu contorno e na relación cos profesionais. Estimularase o diálogo entre xestores e profesionais coa finalidade de que asuman conxuntamente os compromisos empresariais ós que os obriga o contrato asinado co comprador de servicios

Necesítase a organización en Galicia de programas de formación conducentes a profesionaliza-la xestión e tendentes a acerca-la clínica e a xestión.

F) Establecer sistemas estimuladores da eficiencia.

Cómpre potencia-los sistemas que profunden no coñecemento dos custos reais para coñece-lo gasto real e a eficiencia de potenciais intervencións.

Desde o punto de vista do comprador de servicios pódese introducir un estímulo e incentivación a un determinado tipo de actividade mediante fixación de prezos.

G) Valora-la introducción de novas tecnoloxías.

A introducción de novas tecnoloxías é un dos factores variables que inflúen no incremento do gasto sanitario, polo que cómpre establecer sistemas de avaliación que aseguren que se incorporan tódalas tecnoloxías que demostraron a súa eficacia e só estas. Isto pode facerse mediante a Axencia de Avaliación de Tecnoloxías da nosa Comunidade. Esta Axencia, idealmente, debería ser un organismo independente par que poida ter credibilidade e sexa vista como unha ferramenta útil por profesionais e xestores e aceptada por todos.

Na mesma liña, cómpre que o catálogo de prestacións sanitarias teña en conta dous elementos: a necesidade de delimita-las prestacións que ofrecen os servicios públicos e a fundamentación das altas e baixas no dito catálogo segundo o grao de evidencia da súa efectividade e eficiencia diagnóstica ou terapéutica.

H) Importancia estratéxica dos recursos humanos no sistema

Os recursos humanos son o activo máis valioso do que dispón o sistema sanitario, cunha elevada calificación técnica e nos que o réxime xurídico non se corresponde coa realidade social do momento. A motivación dos profesionais sanitarios e o seu compromiso coa xestión son, sen lugar a dúbidas, dous dos retos históricos do sistema público. Para facer fronte a iso é imprescindible o establecemento dun novo modelo de relación laboral que incorpore un axeitado sistema de incentivos e alivie a burocratización e rixidez das relacións profesionais conciliando, ademais, a autonomía de xestión dos centros cunhas condicións mínimas comúns de calidade e garantía profesional para todo o sistema.

Recomendamos establecer un novo marco xurídico dos profesionais a través dun novo Estatuto Marco que, garantindo o seu carácter estatutario, flexibilice a relación mediante a personalización das condicións de traballo (xornada reducida, a tempo parcial, etc.).

Cómpre aumenta-la motivación do persoal a través de dúas liñas fundamentais: a) Establecemento dunha carreira profesional que non se ache ligada necesariamente a condicións estrictamente retributivas, senón de recoñecemento e prestixio profesional; b) Establecemento dun sistema de incentivación, que retribúa a cada un conforme o que vale, é dicir polo que xunte á organización, e que, pola súa importancia, teña un carácter marcadamente motivador. Unido a isto está a introducción de certa capacidade de negociación a nivel de centro (non en grandes áreas de negociación nin no referente ás condicións retributivas básicas ou de carácter fixo).

Recomendamos descentraliza-la selección do persoal, realizándoa desde as propias institucións conforme os perfís propios dos diferentes postos de traballo, substancialmente nos niveis de maior calificación, garantindo o cumprimento dos principios de publicidade e concorrencia.

I) Agrupación de Servicios en Áreas de Xestión Clínica

Como se describiu no marco xeral, ademais dos cambios que están sucedendo na poboación (cambios demográficos, de expectativas respecto á saúde, etc.), o sistema sanitario ten unhas características propias (o médico é o impulsor do proceso asistencial e o seu aspecto clave) e tamén está sufrindo cambios importantes (no proceso de producción, na estratexia de orientación dos servicios cara ó paciente, etc.). Todo isto sucede nun marco xeral de limitación na dispoñibilidade de recursos.

Por outra banda, xa se apuntou que para optimiza-la eficiencia na xestión dos recursos dispoñibles cómpre actuar sobre os profesionais implicándoos nos procesos de xestión.

Para avanzar nesta orientación partindo das premisas expostas e coas experiencias desenvolvidas en varias Comunidades Autónomas incluída Galicia, recomendámo-la agrupación funcional de servicios hospitalarios en Áreas Integradas de Xestión Clínica.

A agrupación de servicios en áreas de xestión ten sentido cando se cumpren as seguintes premisas:

- A fórmula aumenta a eficiencia do servicio, internamente ou en termos de xustificación de expectativas por parte do usuario.

- A proposta significa unha incorporación de valor engadido sobre a situación actual.

- A agrupación baséase na cultura e valores actuais do hospital e, en consecuencia, encaixa facilmente nel.

Ó igual que se recomendou en puntos previos, é recomendable que este deseño transversal trascenda ó ámbito hospitalario e recolla a atención primaria e especializada e, de se-lo caso, servicios sociosanitarios.

Unha vez definidas as áreas en cada centro e antes de que se asine o contrato de xestión será necesario defini-lo modelo de toma de decisións, é dicir defini-lo grao de descentralizacción que queremos outorgar ás Áreas de Xestión e adecualo á nova situación organizativa.

As reformas que se introduzan teñen que aplana-la liña xerárquica dos hospitais, pero non hai un modelo universal de organización nin tódolos centros son iguais: Hai que fomentar (e aproveitar) a diversidade dos diferentes hospitais e abandona-la obsesión pola uniformidade entre centros, que é coherente cunha organización burocrática pero non coa que se propón.

O obxectivo do desenvolvemento de Áreas de Xestión é a orientación da prestación dos servicios cara ó cidadán, a través dunha organización por procesos e unha implicación dos profesionais na xestión, sempre dentro dunha estratexia global. Hai que comprende-las motivacións dos grupos e individuos, e crear estímulos para facelos participar no proceso.

As áreas constituiranse de forma progresiva e voluntaria e a súa capacidade de Xestión determinarase en cada caso no Contrato de Xestión establecido entre o Hospital e as distintas Áreas. Nel estableceranse os pactos de obxectivos (asistenciais, calidade, docencia, I+D, económicos, incentivos, etc.) dispoñendo as áreas dun alto grao de liberdade de acción baseándose nestes datos. Con anterioridade á sinatura do contrato a área debe contar cun plan estratéxico e un programa de calidade aprobado pola Dirección do Hospital. As Áreas de Xestión son unidades organizativas en si mesmas, sempre baixo as políticas xerais decididas polo Hospital, que servirá de garante da cohesión interna tanto das Áreas de Xestión como do conxunto do Hospital. En ningún caso se suscita a cuestión de outorgar personalidade xurídica ás Áreas de Xestión. O sistema de incentivación é un elemento clave do funcionamento das áreas e o que se elixa debe servir tamén para dar cohesión interna a estas e ó conxunto do hospital. Ó mesmo tempo, as mellorías (en termos de aforros) deben perpetuarse para non perde-la capacidade de incentivación en poucos anos.

Os cambios propostos neste apartado e outros constitúen os piares básicos da xestión clínica e inclúen: Descentralización da xestión, sistematización do uso de protocolos e guías de práctica clínica, planos de coidados de enfermería estandarizados, desenvolvento de sistemas potentes de información e fomento da autoavaliación entre outros.

Debe estimularse o uso de guías de práctica clínica, que han de estar baseadas nas evidencias científicas existentes e ser avaliadas. Non debe existir límite ningún á capacidade de resolución de problemas nin restriccións ó acceso de probas complementarias se a petición se basea en guías previamente aceptadas polo sistema de saúde.

Os médicos e os profesionais de enfermería terán que apoiarse na evidencia científica e deberán ter ó seu alcance as ferramentas necesarias para avalia-la calidade da información. Débese fomenta-lo desenvolvemento e uso de sistemas de axuda na liña que melloren a capacidade resolutiva dos médicos e as enfermeiras e que os oriente no uso apropiado de recursos utilizando esas evidencias máis recentes.

Todo este modelo busca converte-la calidade no único obxectivo do sistema. A incorporación destes cambios reduce, ademais, a variabilidade na práctica clínica e nesta reducción (considerando a existencia de diferentes opcións válidas) ábrense oportunidades para mellora-la eficiencia e aparecen elementos de incentivación.

J) Sistemas de acreditación para a avaliación das institucións

Cómpre desenvover un sistema común de acreditación de Centros e Servicios Sanitarios como control de calidade na prestación de Servicios e impulso á súa mellora continua, esixindo a acreditación como requisito para a contratación de servicios.

3. DOCENCIA E APRENDIZAXE EN CIENCIAS DA SAÚDE

Os profesionais sanitarios están dentro do grupo de traballadores do saber, nos que a calidade do seu traballo está indisociablemente unida ós seus coñecementos. Existe a experiencia de que un dos factores máis importante para a transformación e modernización do Sistema Nacional de Sanidade foi o sistema de formación dos profesionais, o programa MIR no caso dos médicos. Por iso a formación debe ser considerada como un dos piares sobre os que se debe asenta-la política de mellora da sanidade na vindeira década.

Para adaptarse ós cambios que se visualizan na próxima década e que xa se comentaron ó longo do documento, van ser necesarias modificacións importantes nos métodos de ensino e de transferencia do coñecemento.

Os cambios esperados poden catalogarse nos seguintes apartados:

a) Maior demanda de profesionais ou traballadores sanitarios.

b) O seu perfil e número vai depender de que a tecnoloxía e coñecemento faga aumentar un ou outro. Exemplo: a teleasistencia pode reduci-la demanda de asistencia domiciliaria como hoxe a temos deseñada e incrementa-las necesidades de profesionais que estean involucarados en tele asistencia.

c) No contorno hospitalario será posible que funcións ata arestora encomendadas a uns profesionais (médicos e enfermeiras) poidan ser realizadas por outros con menos tempo de formación e con diferente formación (técnicos) ou procedentes doutras diplomaturas.

d) O médico tamén modificará a súa posición especialmente debido á maior estandarización e automatización dos procesos. As novas tecnoloxías, como Internet, racharán coa concepción actual do tempo e lugar de traballo.

e) O cambio de papel social da muller e o seu acceso á profesión médica modificará as profesións (en particular medicina e enfermería). Será un acicate para a implantación de estilos de traballo máis respectuosos co estilo de vida. Anque non é previsible no noso país, debemos coñecer que noutros se atoparon con déficits importantes de enfermeiras, nos que foron varios os factores que motivaron esa carencia, entre eles problemas coa formación, perda de poder, restriccións de recursos e a dureza e rixidez das condicións de traballo.

f) A atención ós problemas sanitarios e á promoción da saúde será unha responsabilidade compartida por diferentes sectores profesionais.

g) A Unión Europea, condicionará a través das súas Directivas as políticas de educación e formación.

A formación terá cada vez máis un compoñente de aprendizaxe continua, dotado de flexibilidade para adaptarse ó cambio e gran capacidade para ser capaz de xestiona-lo coñecemento. Todo iso nun contexto que facilite a integración en equipos e redes de traballo.

Ademais, parece obrigada a utilización de tódolos recursos docentes e cun enfoque dirixido cara ó traballo multidisciplinar. Isto esixe reformas no actual modelo organizativo do ensino das profesións sanitarias. Parecen necesarias dúas actuacións. Unha, encamiñada a mellora-la coordinación e cooperación funcional de tódalas estructuras universitarias que se ocupen de formar ós profesionais nos diferentes campos da sanidade e de tódolos recursos sanitarios, hospitais e de atención primaria con capacidade para a docencia. Outra que irá dirixida a analiza-las competencias dos profesionais en ciencias da saúde. O perfil de cada unha das profesións deberá ser redefinido segundo as novas necesidades e esixencias sociais, tendo que modifica-los contidos curriculares e a metodoloxía de aprendizaxe.

Neste sentido, as universidades deberán busca-la fórmula de incorporar no proceso educativo os novos valores que a sociedade demanda. Deben ser capaces de combina-las novas esixencias da sociedade coa súa capacidade docente e tamén tratar de incorpora-las aspiracións dos profeisonais, representados a través das súas organizacións profesionais e científicas.

A) A formación de pregrao.

Debe ter en tódalas “profesións sanitarias” unhas bases comúns que serán as dunhas materias (desenvolvidas a diferente nivel segundo a profesión) que garantan unha cultura e coñecemento compartido e que facilitarán o traballo posterior centrado ó redor dos pacientes, que será multidisciplinar.

Algunhas das materias que hai que incluír deben ser: Concepto de saúde e enfermidade, epidemioloxía, saúde pública, responsabilidade profesional e aspectos éticos, economía da saúde, xenética e bioloxía molecular, control de calidade, literatura médica e lectura crítica, uso das tecnoloxías e habilidades de comunicación, algunhas das cales non están presentes en ningún programa de formación.

Como valor engadido, ademais de facilita-lo traballo multidisciplinar, é o uso máis eficiente dos recursos docentes.

Toda a preparación debe estar tinguida dunha cultura que facilite no futuro a aprendizaxe continua, o traballo en equipo multidisciplinar, a innovación e a harmonización entre a teoría e a práctica dos coñecementos.

Para poder realizar unha axeitada ensinanza da medicina durante o período do pregrao é necesario utiliza-los recursos existentes de calidade. Tendo en conta o número de médicos que se necesita formar e as directivas do noso país e da Unión Europea non é posible en Galicia, cun só hospital, poder realiza-lo segundo ciclo, que é fundamentalmente clínico. Nos hospitais con capacidade docente de pregrao, esta organizarase en torno a departamentos, tendo en conta a idiosincrasia dos diferentes centros asistenciais, a súa cultura, a súa autonomía na selección de persoal e o seu funcionamento interno. A cooperación interdepartamental e entre universidades suxírese como unha vía que hai que explorar para mellora-la calidade da docencia.

B) A formación de postgrao.

Esta etapa formativa debe levar aparellada a esixencia dun traballo asistencial como método de aprendizaxe, pero non en substitución do persoal xa calificado.

Desde a Comunidade Autónoma débense impulsar modificacións tendentes a mellora-lo sistema de selección no programa de formación de residentes para que se incorporen aspectos de actitude ou vocacionais e calidades persoais. Debe facerse énfase en evitar que estas probas condicionen a formación de pregrao, tanto na docencia como na actitude dos estudiantes. Hai que avanzar na introducción de programas de elección dual: Que o estudiante poida elixir centro e o centro poida elixir candidatos. Débese considera-la posibilidade de que a oferta de formación en determinadas especialidades por parte da comunidade sexa en conxunto e a elección de centro poida ser realizada posteriormente dentro da oferta da comunidade.

C) Formación continuada

Os coñecementos requiridos para un correcto desenvolvemento do exercicio profesional requiren unha actualización permanente ó longo de toda a vida activa do profesional sanitario. Non parece haber dúbida ningunha no momento actual que o mellor procedemento para asegurar esta permanente adquisición de coñecementos nos países desenvolvidos é asegura-la organización e estructuración dunha formación médica continuada (FMC), de forma que non só sirva para mellora-la capacidade profesional, senón que permite acada-lo obxectivo de mellora-la calidade da asistencia, e polo tanto, mellora-la saúde dos cidadáns.

Aínda que se admite que a FMC é unha responsabilidade individual do profesional sanitario, cun gran compoñente de voluntariedade e de obrigatoriedade ética ó mesmo tempo, algúns factores presentes no contexto dunha sociedade moderna, como a esixencia dunha garantía contrastada de calidade, favorecen a tendencia cara a unha estructura organizativa máis “formal”. Non debe perderse de vista que, dunha ou outra forma, o fin último dun sistema de FMC é a avaliación cada certo tempo da capacidade profesional.

Cómpre prestar especial atención ás peculiaridades do exercicio profesional na Comunidade para que este non se convirta nunha barreira infranqueable ó acceso á FMC; fomenta-la participación da Universidade, de tódalas Sociedades Científicas con presencia na rexión, Academias, Colexios Médicos, Hospitais, etc., prevendo e facilitando os mecanismos que permitan a acreditación de institucións. Por último, cómpre asegurar un financiamento fluído que garanta a desexable independencia tanto para evitar un excesivo dirixismo ou intervencionismo por parte da Administración como para elimina-los riscos de converte-la FMC nun obxectivo do márketing da industria.

D) Os profesionais de Enfermería

A grande diversidade de procedementos de curta estancia que están aparecendo, a reorganización dos hospitais por procesos e a complexidade terapéutica, fan necesaria unha revisión da organización actual das unidades de enfermería, da organización do traballo e das habilidades e capacidades do persoal de enfermería para dar unha resposta eficaz e eficiente dos servicios demandados, así como da asunción de novas responsabilidades por parte destes profesionais.

a) A formación de pregrao.

Ó igual que noutras profesións, os cambios xa apuntados (demográficos, enfermidades, perfil do paciente e novas tecnoloxías) que están ocorrendo a diferentes niveis non atoparon eco aínda na formación de pregrao.

Cómpre modifica-los curricula de enfermería para adaptarse ás novas necesidades, así como ás directivas europeas.

b) A formación de postgrao

A estructura actual dos planos de estudios da diplomatura de enfermería, produce un/unha enfermeiro/a xeralista que non cumpre o perfil desexado para asumi-las responsabilidades propias de calquera posto de traballo. A formación de postgrao debe ir dirixida a que o persoal de enfermería adquira os coñecementos especializados nas distintas disciplinas da profesión e as habilidades necesarias para o coidado dos pacientes de acordo coas súas patoloxías, organización asistencial e complexidade.

Os cambios xa apuntados de tipo demográfico, enfermidades e perfil do paciente fan necesario un aumento nos recursos destinados ó coidado continuado, responsabilidade da enfermería. Será necesario amplia-lo número de enfermeiras comunitarias, para mellora-la atención domiciliaria e poder constituírse nos axentes que faciliten e organicen as necesidades dos enfermos crónicos cos diferentes niveis asistenciais mellorando a eficacia e eficiencia do sistema. Será tamén preciso, mellora-la súa formación en enfermería comunitaria, xeriatría, pediatría, saúde ambiental e ecolóxica, para que poidan levar a cabo programas de identificación e avaliación de necesidades de saúde da poboación e programas que fomenten o autocoidado para cambiar hábitos de vida cara a estilos de vida máis saudables.

E) Outras profesións.

Os mesmos factores apuntados con anterioridade farán máis necesaria a integración en equipos multidisciplinares doutros profesionais da saúde como fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, podólogos, etc. Cómpre incorpora-los elementos de traballo multidisciplinar na formación a tódolos niveis destes profesionais.

F) As novas tecnoloxías e a formación.

As novas tecnoloxías ofrecen grandes oportunidades para a formación nas diferentes profesións sanitarias (contornos inmersivos, educación a distancia, aulas virtuais, etc.) que deben ser aproveitadas. Cómpre adecuar a esta nova forma os Planos de Estudio das Licenciaturas e Diplomaturas das profesións sanitarias que se impartan nos vindeiros anos nos centros da Comunidade Autónoma de Galicia. Neste punto, é necesario aproveita-los excelentes recursos que posúe, e poida posuír, Galicia en titulacións técnicas (Enxeñería Informática, de Telecomunicacións, etc.) e en titulacións clínicas (Facultades e Escolas de Medicina, Fisioterapia, Enfermería, Terapia Ocupacional etc.).

4. INVESTIGACIÓN, DESENVOLVEMENTO E INNOVACIÓN

A) Investigación

O indicador máis importante do dinamismo dunha sociedade, e dentro desa sociedade dos distintos sectores que a compoñen, é a porcentaxe de esforzo, talento e recursos económicos que dedica á investigación, desenvolvemento e innovación. E no ámbito da ciencia e da tecnoloxía a innovación é sempre o resultado da investigación orientada cara ó desenvolvemento. É dicir dunha actividade metodoloxicamente programada para atopar respostas eficientes a cuestións e problemas que non poden resolverse aplicando soamente a intuición ou o sentido común.

Cando nunha sociedade, ou nun sector desa sociedade, toda a innovación depende da investigación allea a esa sociedade (ou ese sector) é unha sociedade “colonizada” alomenos nun ámbito hoxe en día tan importante como o é o da ciencia e a tecnoloxía.

É tamén unha sociedade cientificamente “muda” por carecer de voz nos distintos Foros da comunidade científica nacional e internacional e “autodecapitada” porque aqueles dos seus membros que teñen talento e vocación investigadora ou ben renuncian a desenvolve-las súas capacidades na comunidade onde traballan ou ben emigran e as desenvolven noutras latitudes que lles ofrecen condicións máis favorables.

As áreas de coñecemento e de actividade propias das ciencias da saúde representan na actualidade un sector extraordinariamente dinámico en constante transformación.

Deixando á parte o seu carácter rendible, a actitude investigadora debe ser considerada como un ben cultural. Constitúe unha forma particular da determinación básica do home cara ó coñecemento e a interiorización dos valores e dos métodos propios da investigación científica, debe considerarse como un proceso formativo no sentido de que contribúe á “apertura da mente” do médico ó situalo non só no mundo das solucións senón tamén no horizonte dos problemas que suscita o descoñecido.

Se o sector sanitario de Galicia non quere quedar marxinado en todo o proceso de cambio e desenvolvemento e se desexa propiciar unha recepción cientificamente crítica e obxectiva da innovación tecnolóxica que constantemente chega desde fóra necesita instrumentar unha estratexia de investigación en ciencias da saúde que lle permita potencia-los grupos e actividades xa existentes e desenvolver outros novos.

B) Posible plano estratéxico

A investigación relacionada coas ciencias da saúde en Galicia debe dispoñer dun Plano estratéxico específico que se coordine co Plano Galego de Investigación e Desenvolvemento Tecnolóxico que a Xunta de Galicia leva a cabo a tavés da Secretaría Xeral de Investigación e Desenvolvemento, co Plano Nacional de I+D+I e co V Programa Marco da Comunidade Europea.

A través dunha Axencia específica nunha primeira fase o Plano debería:

a. Crea-la convicción pública e social de que a investigación tanto nos seus aspectos básicos como aplicados é unha condición necesaria para manter un sector sanitario dinámico e eficaz.

b. Detectar, identificar e cataloga-los grupos que fan actualmente investigación relevante no ámbito das ciencias da saúde en Galicia.

c. Promover nos hospitais do Sergas “núcleos de excelencia” entendendo por tal aqueles grupos, unidades ou servicios nos que a asistencia, a docencia e a investigación se desenvolven de tal modo que se potencian mutuamente seguindo o modelo da “fecundación cruzada”.

d. Apoia-la creación de “redes de investigación” a través das cales poidan integrarse en proxectos comúns persoas que traballan en institucións diferentes.

e. Promove-la presencia de investigadores galegos nas Axencias de Avaliación de Proxectos Científicos tanto nacionais como europeas.

f. Asesora-los investigadores no deseño e na presentación dos seus proxectos así como facilita-la súa rápida tramitación.

O Plano Estratéxico debería abranguer catro campos principais:

a. Investigación básica ou fundamental.

b. Investigación clínica ou aplicada.

c. Investigación epidemiolóxica.

d. Investigación sobre o funcionamento do sistema sanitario e sobre o comportamento dos distintos axentes que os compoñen.

a.- Investigación básica ou fundamental

Anque a tendencia xeral deberá ser desenvolver actividades investigadoras orientadas a obter resultados medibles a curto ou medio prazo a investigación básica fundamental con contidos libremente elixidos polo propio investigador non debe ser totalmente excluída.

Deberá dedicarse especial atención a crear contornos e ambientes nos que a investigación básica se integra como unha parte da realización de proxectos clínicos ou tecnolóxicos.

b.- Investigación clínica ou aplicada.

Se se desexa dispoñer dunha investigación aplicada innovadora e competitiva no sector sanitario deberá matizarse a idea que identifica a imaxe do investigador coa do científico básico.

A investigación clínica desenvólvese como un proceso encamiñado a acadar evidencia clínica en materias relevantes na medicina utilizando métodos que garantan que as conclusións sexan cientificamente válidas. A figura do clínico que fai investigación e docencia está sendo rehabilitada nestes momentos en EE.UU.

Unha parte importante dela son os ensaios clínicos. O Comité de Ética e Investigación Clínica debe ser un organismo que, ademais de garanti-los compoñentes éticos desta investigación, sexa facilitador desta en Galicia.

c.- Investigación epidemiolóxica

É importante favorece-la investigación que axude a identificar e monitoriza-la evolución dos principais problemas de saúde na poboación. Nesta época de desenvolvemento rápido da medicina molecular, a interacción entre esta e a investigación epidemiolóxica ofrece grandes oportunidades

d.- Investigación sobre o funcionamento do propio sistema sanitario

Cómpre favorece-la investigación sobre o funcionamento do sistema sanitario, así como sobre o comportamento dos distintos axentes que inflúen na consecución dunha asistencia médica eficiente e de calidade. Isto inclúe investigación sobre a práctica clínica e a variabilidade desta.

Os lugares naturais para o desenvolvemento da investigación son os departamentos e institutos universitarios así como aqueles servicios dos Hospitais do SERGAS que se dotasen da infraestructura e dos recursos necesarios para realizar unha actividade científica estable, que, ademais debe ser facilitada nos grupos de excelencia. Debe incorporarse a investigación na valoración do currículo profesional.

Ó igual que noutros apartados, cómpre estimula-la creación de equipos multidisciplinares.

C) Financiamento

Aínda que os aspectos económicos e financeiros relacionados coa investigación non son obxecto desta reflexión cremos que debería ser lembrado:

1.- O financiamento da Investigación é competencia do Estado. O diñeiro que retorna a Galicia é moi inferior ó que correspondería por poboación (6´8 %) ou pola súa contribución ó PIB (5%). Deben identificarse as causas (algunhas xa apuntadas) e desenvolve-las estratexias que diminúan as diferencias en financiamento que existen entre Galicia e o conxunto de España. Non facelo aumentará as diferencias nun terreo no que a posición de Galicia xa é precaria.

2.- As competencias da Administración Autonómica son só subsidiarias pero a Comunidade Autónoma podería establecer un marco de actuación baseado nos principios de subsidiariedade, complementariedade e sinerxia para reforza-lo financiamento do Sector Sanitario de Galicia tal como fai noutros sectores instrumentando un “Programa Tecnolóxico Sectorial” (caso de investigación mariña, agraria, patrimonio cultural, desenvolvemento turístico, ambiente e biotecnoloxías).

3.- Nos centros asistenciais nos que se investigue é necesario separar financiamento da investigación da asistencia mediante a creación dunha partida finalista para a investigación.

5. BUSCA DE SINERXIAS ENTRE O SISTEMA SANITARIO E O DE ATENCION SOCIAL

A) Prestacións e servicios sociosanitarios: un sector emerxente.

Desde hai uns anos vense constatando a necesidade dun novo ámbito de protección social, que se situa na zona fronteiriza entre o social e o sanitario, e que se refire a situacións persoais caracterizadas por procesos crónicos, descapacidade, ou dependencia, onde a calidade de vida dos cidadáns depende dunha axeitada atención sanitaria en coordinación cunha rede de soporte social, así como dun novo conxunto de prestacións non incluídas entre as que tradicionalmente se consideraron propias do sistema sanitario.

Fronte a algunhas destas situacións pódense lograr melloras cualitativas cunha adecuada coordinación. Pero hai problemas, e especificamente o da dependencia, que precisan da creación de novos recursos.

O sector público estatal non definiu un marco normativo que homoxenice a acción das administracións autonómicas e locais. Os modelos de intervención sociosanitaria, tanto no relativo a mecanismos de coordinación, como á instauración de novos recursos, centros e servicios, desenvolvéronse de forma heteroxénea nas distintas comunidades autónomas.

Non se garante a igualdade de oportunidades no acceso a estes recursos, cun nivel de cobertura que é irrelevante en relación coa magnitude do problema. Por outra banda, o marco financeiro e fiscal non é o axeitado para mobilizar recursos necesarios neste ámbito.

No momento actual cómpre defini-lo conxunto de prestacións sociosanitarias financiables polo sector público, así como os requisitos do seu acceso en condicións de igualdade por parte de tódolos cidadáns. Os poderes públicos galegos poden lidera-la iniciativa para a abordaxe conxunta deste tema xunto coa administración xeral do Estado e as demais comunidades autónomas.

B) Coidados para as persoas dependentes: Financiamento, aseguramento e provisión.

En distintos ámbitos, incluíndo os poderes públicos, existe a incerteza sobre a capacidade dos gobernos para solucionar problemas derivados das situacións de dependencia e do avellentamento no futuro.

As grandes decisións de financiamento das novas prestacións sociosanitarias de atención á dependencia teñen un contido marcadamente político e pódense mover en dous escenarios basicamente, ou nunha combinación de ambos. Estes escenarios son o aseguramento da dependencia dentro do sistema da Seguridade Social (Alemaña, Austria, Luxemburgo), ou o seguro de dependencia privado, que xa é unha realidade nalgúns países (Reino Unido e Suecia); a súa introducción estase debatendo noutros (Francia, Italia, Noruega e Finlandia entre outros). Ningún dos dous sistemas constitúe unha panacea.

O aseguramento público, universal e obrigatorio, implica un incremento das cotizacións á seguridade social. Nun contexto de creación de emprego e dunha competencia cada vez máis dura no marco da globalización, non parece fácil introducir incrementos nas cotizacións empresariais. Tampouco resulta sinxelo incrementa-las cotizacións dos traballadores na marxe dun gran pacto social e político difícil de acadar e mesmo difícil de recomendar. Por outra banda, o aseguramento privado non ten máis tacha que a súa falta de universalidade: é unha decisión voluntaria das persoas que teñen e manteñen durante anos unha capacidade de aforro.

Resulta evidente que co aseguramento privado se facilita a achega de recursos para estes fins e que ademais é factible a súa rápida implantación, sen prezuízo da complexidade da súa configuración, coa vantaxe de que xa existen modelos tanto en Europa como en Estados Unidos. Polo tanto, cómpre impulsa-la toma rápida de decisións, sobre todo de réxime fiscal, para incentiva-la derivación do aforro cara a estes seguros.

Independentemente da decisión política sobre o aseguramento público ou privado, e en tanto non se inicien as correspondentes cotizacións ou pagamentos de póliza e achegas ó correspondente fondo que xeran os dereitos aistenciais que se tipifiquen, calquera prestación sociosanitaria que teña que ser financiada polos seus beneficiarios, debería ser cofinanciada polo sector público. Así mesmo debe existir un sistema de garantías para que ningúen quede excluído destas atencións por razóns económicas.

En todo caso, un gran obxectivo social en si mesmo considerado é o de poñer a disposición dos cidadáns en xeral un sistema de prestacións de calidade para a atención da dependencia, accesibles para unha gran maioría, anque sexa mediante o sistema de copagamento e a través do seguro de dependencia.

Tanto o sector público como o conxunto da economía beneficiaríanse dun rápido desenvolvemento destes servicios, e o propio sistema sanitario obtería importantes aforros.

A provisión dos servicios sociosanitarios de atención á dependencia, en canto sector en desenvolvemento, e seguindo a tendencia xa iniciada e xeralmente admitida, realizarase maioritariamente desde o ámbito privado, tanto por axentes económicos con ánimo de lucro como por entidades pertencentes ó denominado terceiro sector.

Neste contexto, o sector público é responsable da planificación e ordenación do sistema coas correspondentes autorizacións para prestar servicios e abrir centros, e de impulsa-la calidade, velando, a través da inspección, polo cumprimento da normativa e o respecto ós dereitos dos usuarios, así como de garanti-la universalidade no acceso a aqueles servicios e prestacións que se configuren como dereitos dos cidadáns.

C) Coordinación sociosanitaria

A coordinación sociosanitaria é unha cuestión especificamente autonómica e local na que se debe seguir traballando desde unha perspectiva estratéxica. A optimización dos recursos e a orientación ó usuario fan necesario utilizar ferramentas e usar de forma intensiva a tecnoloxía da comunicación, explotando tamén ó máximo as posibilidades da telemedicina, así como requiren un importante cambio na cultura dos profesionais e dos sistemas e subsistemas sociais e sanitarios.

Mentres se traballa en perspectiva de formulacións estratéxicas e solucións tecnolóxicas, é conveniente introducir nos sistemas social e sanitario, ambos de competencia autonómica, unha cultura de relación e comunicación nas diversas fases dos procesos asistenciais (planificación, execución, avaliación) desde o obxectivo da continuidade asistencial. O impulso e a difusión de resultados de experiencias concretas de coordinación tanto sectoriais como xeográficas, así como a introducción nos contratos programa cos centros de obxectivos deste tipo, así como o estudio conxunto do impacto socioeconómico de introducción de novas prestacións sociosanitarias, son algúns posibles exemplos de accións que hai que realizar.

D) Oportunidades

Para Galicia, como para os países do noso contorno, o avellentamento non é só unha potencial ameaza para os nosos sistemas sanitarios e de protección social. Tamén existen factores de oportunidade que hai que saber aproveitar.

Precísase fomenta-lo investimento en tecnoloxías asistenciais, cunha actitude empresarial proactiva na busca de novas oportunidades e proxectos: investigación, desenvolvemento e innovación son claves para estar presentes nun inmenso mercado de servicios avanzados de carácter sociosanitario. Nos vindeiros anos a tecnoloxía baleirará do seu actual contido a tipoloxías de intervención tradicionais como a teleasistencia e a axuda a domicilio, e daralles unha nova dimensión. O propio concepto de continuidade asistencial deixará de ser un exercicio de voluntarismo institucional para converterse nun modo de traballar cotián e obrigado polas tecnoloxías que soportarán os procesos asistenciais.

Dependendo das iniciativas que se adopten agora, poderemos ser espectadores deste proceso e compradores de productos tecnolóxicos de terceiros, ou emprendedores que contribúan a abrir estes novos camiños cos rendementos económicos conseguintes. Nesta mesma liña, a investigación sobre as enfermidades máis habituais na vellez (demencias, diabete...) é outro campo de traballo que debe ser abordado para estar presente nos consorcios investidores desde a perspectiva de retornos financeiros e liderado científico.